新版国家医保药品目录预计于本周内揭晓，但四款CAR-T(嵌合抗原受体T细胞免疫疗法)产品“败北”已是既定事实。
CAR-T疗法已第四年无缘医保谈判桌，业界对于这一结果早有预判：年治疗费用动辄百万，与“国谈”中“五十万不谈，三十万不进”的隐形门槛相距甚远，国外已逐渐成熟的商保按疗效付费、分段付费的逻辑，似乎也难以迁至基本医保付费的场景中。
生产企业的“屡败屡战”，彰示着其始终渴望医保内市场。
8月，传奇生物的西达基奥仑赛注射液的上市申请获批，国内获批CAR-T疗法数量增至6款。由于国内CAR-T产品的“内卷”和降价苗头已经初显，支付模式的创新也从理想走向现实，加之医保部门频频释放“按价值付费”的信号，企业对于“百万抗癌药”在“国谈”上取得关键突破，仍有期待。
在此背景下，一个业界共识逐渐产生：要想在“支持创新”和“保障制度的公平性”之间，为CAR-T此类“天价药”找到医保支付的突破口，需要找到多层次创新支付的解决方案。
那么，适应中国市场的多层次创新支付“门路”何在？商保支付创新外，基本医保的参与缘何重要？同时，CAR-T产品的高昂定价，真的降无可降吗？
与基本医保暂时不适配的原因
相较于前两年目录外药品专家评审通过率分别在70%和60%左右，今年“国谈”专家审评通过率是41.3%。
有受访专家指出，这一通过率的收紧，恰恰体现了医保部门支持“真创新”的方向。近年来，创新药获批数量不断攀升，但创新的同质化趋势同样严峻。“好刀需要用在刀刃上”，基本医保必须以确保患者受益为前提，纳入更多真正能填补临床空白的创新药。
但对于CAR-T疗法这种引领式创新产品，“国谈”的冷板凳一坐就是四年。
以复星凯特的奕凯达®(阿基仑赛注射液)为例，自2021年在国内上市以来，已连续四年通过国家医保药品目录初步形式审查，但最终均没有通过专家评审，无缘医保谈判桌。
按照“国谈”流程，药企在8月份通过初步形式审查后，需要经历专家评审，评审通过后方可进入测算/谈判环节，与医保专家面对面沟通。第一财经此前从权威渠道获悉，今年的4个CAR-T品种全部止步于形式审查。
第一财经了解到，目前，国谈药的最高年支付费用超过29万，但无年费用高于30万的创新产品。换言之，产品定价在99.9万元/支~120万元/支的CAR-T产品，远超基本医保的支付阈值。
复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联曾在今年4月的一次公开演讲中提到，我国创新药定价和支付政策不断完善，但细胞与基因治疗药物的定价和支付仍面临挑战。未来，我国创新药定价可借鉴国际创新药定价政策，增加罕见病用药、细胞和基因疗法的定价策略，如针对CAR-T和罕见病用药调整医保价格阈值，促使CAR-T药物成功纳入到医保目录。
也有业界观点认为，CAR-T产品需求人群有限，且“一针可能实现治愈”，如果基本医保突破目前以“年治疗费用”作为药品经济性的衡量标准，将CAR-T的治疗费用分摊到患者未来几年、甚至几十年的生命周期中，基本医保未尝不具备支付能力。
在北京大学公共政策研究中心副主任江滨看来，目前，基本医保对于谈判药的支付阈值难以拓宽。
去年《谈判药品续约规则》的解读中，国家医保局明确支持创新的三个前提，一是必须以“保障基本”为前提，二是必须以“患者受益”为前提，三是必须以科学、客观、规范的评估评价为前提。
江滨对第一财经记者分析称，CAR-T作为创新疗法的典型代表，与基本医保暂时不相适配的原因至少有二：
首先，CAR-T产品目前市场定价在100万左右，高昂的治疗费用与基本医保“保基本”属性之间天然存在矛盾。2023年居民和职工医保中医疗费用和增长率分别为1.9万亿(19.4%)和1.7万亿元(25.3%)，今年上半年更是有一些地区出现基金赤字。在医保基金《彩票306官方版下数1.0.6》紧平衡的状态下，尽管“国谈”日渐加大对前沿创新、弥补临床空白产品的倾斜力度，但截至目前国家医保目录尚未纳入“年费用超过30万”的药品，更毋宁说还有越来越多的创新药等待“纳保”。
其次，填补临床空白的首创药往往获得了突破性疗法认证，多数以单臂试验的附条件获批上市，仍待上市后开展确证性临床研究，进一步验证安全性和有效性。聚焦到目前已获批的自体CAR-T产品上，其生产成本还存在规模化优化空间，疗效和安全性需要更多临床研究环境下和真实世界环境下的研究数据进行进一步确证，应用推广还受到临床医生的接受程度、患者正确及时的诊疗等诸多不确定因素影响，这些不可预期的因素进一步增加了其“纳保”的阻力。
多层次支付体系的三种设想
江滨认为，对于CAR-T这类特殊疗法的产品，需要“商保先行一步，基本医保再跟上”。如果创新支付方式不取得突破，将始终难以迈入“国谈”的门槛。
放眼国际，意大利、德国、英国等国家分别采用分段支付、按疗效付费、按真实世界证据支付等方式，分担CAR-T高昂治疗费用的风险，同时提高创新疗法的可及性。
今年1月，复星凯特和国药控股旗下宸汐健康联合推出阿基仑赛注射液的“按疗效价值支付计划”，如果患者在使用阿基仑赛治疗后病情没有达到完全缓解，最高可能拿到60万元的返还金额。
中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖近日在2024年中国医药创新政策论坛上提出，对于填补临床空白，没有目录内可对照的创新药，可以采取风险分担、疗效对赌以及确定超售返还比例等多元支付模式，协商确定支付价，最终价格根据上市后临床证据确定。
但江滨提到：“中国以基本医保作为创新药的主要支付方。我国当前的财政体系和医保筹资模式，都不能支持政府参与到分段支付和按疗效付费等支付方式中，需要商保进行补位。”
她进一步解释说，目前，各地医保的统筹层级不一，加之中国“收支两条线”，即收入在财政，支出在医保，如果政府直接下场参与到按疗法付费中，若患者在用药后未达到事先预估的疗效，费用返还缺少渠道，此类创新支付意味着很大的行政成本支出，也难以在实践中落地。
目前，医保领域正在加速构建“1+3+N”的多层次医疗保障体系，其中商业健康保险作为“N”的重要组成部分，正是创新疗法支付的发展方向。江滨认为，只有“N”的作用得到充分发挥，基本医疗保障的局限性才有可能被打破。
对于中国特色的创新疗法支付体系的发展方向，江滨提出了两种可能的落地模式。
第一种是“商保增量”模式，即探索国家医保局指导、多部委协同基础上，研究制定国家层面惠民保特定药品目录的准入和支付模式。
具体来说，将年费用较高，经综合价值评估和专家联合评审推荐纳入商保目录的创新药物纳入国家层面商保目录，并在落地阶段根据商保目录更新地方惠民保的特药目录，探索医保商保一站式结算。
“目前，全国有300多个惠民保项目，但只有部分项目在特药责任中覆盖了CAR-T这样的高值药品，CAR-T疗法的惠民保覆盖面、保障待遇水平并不理想。如果从国家层面统一惠民保的特药目录，采取分级管理模式，地方特药目录调整与当前地方惠民保流程一致，采取‘一年一调整’的方式，一方面，能够尽可能多地纳入更多高值新药，通过提高药企的供应预期，增加药品的销售规模，减少市场推广成本，引导药企合理降价；另一方面，地方层面可以根据参保人群的疾病谱情况、惠民保运行情况，来最终确定地方目录范围和待遇水平，所以也不会为地方‘增负’。”江滨说。
第二种是“商社融合”模式，即探索国家层面商保主管部门先行、医保主管部门协同基础上，商保先行落地支付、医保随后谈判支付的模式。
根据江滨设想，在国家层面，先由商保主管部门牵头、国家医保局协助，为高值药品制定商保药品目录，并探索成熟的落地模式。在成熟的商保报销后，患者自付费用低于50万的高值创新药品，纳入国家医保药品谈判的申报范围，通过现行医保谈判模式确定医保支付标准，国谈落地后进行商保、医保一站式结算。
江滨认为，目前国家医保主管部门正在加快构建医保大数据平台，并与多家商保公司进行医保平台数据赋能商业健康保险的座谈，此外地方层面如上海、浙江多地开展的商保、医保一站式结算的探索，以上因素叠加起来为上述两种创新的支付模式落地提供了可能。
但她同时提出，由于此类创新模式，涉及多部门、多市场主体，并需要“商保先行一步”，故而，金融监管部门、商保公司、药企等有关方的支持及合作意愿、商保基金的赔付能力等，均事关最终方案落地的可行性。
中山大学医药经济研究所所长宣建伟也认为，对于部分源头创新、罕见病药品以及价格极其昂贵的产品，不符合现在基本医保谈判的整体制度设计，需要建立一个基本医保参与的创新支付体系。
他提出的解决方案则是“探索患者支付价和医保支付价结合的社会多元保障创新支付体系”，对高值临床获益且价格昂贵的药品价格，分为患者支付价、医保支付价和多元保障三个部分。
以100万元的CAR-T产品为例，宣建伟表示，综合评估现行医保谈判程序及方式设定，综合考虑患者获益、替代疗法长期费用情况等，可对CAR-T这样具有治愈性的药品定下26万元左右的医保支付价，并从患者可负担的角度，建议患者支付价为4万元左右，医保部门同时关注保障医保支付价及患者支付价。
剩余部分为“多元保障部分”，宣建伟认为，应该由创新企业牵头提供部分资金，通过杠杆作用联合社会多方资源。
“让100万元的创新产品，比如CAR-T产品，价格降到二三十万元，企业无法承受。但企业可以承受一定程度的降价，比如二三十万元的降价。这时候，可以将这二三十万的企业可承受的降价金额作为杠杆资金。”宣建伟举例说，可以由企业出资补贴部分保费、吸引广覆盖的参保人自我增加资金购买全面的商业保险，并探索按疗效支付计划；可以通过企业的种子基金吸引社会团体、基金会投资；此外，企业的投入也能促使地方政府共同出资，最终实现多种资源的叠加。
CAR-T为何渴望纳保
当谈及CAR-T产品的创新支付，另一个需要回答的社会困惑在于：CAR-T产品的高定价是否合理？坚持高定价的CAR-T企业为何执着于医保支付？
一名国内CAR-T企业研发部门负责人告诉第一财经，目前，越来越多的惠民保和其他中低端商业医疗险产品，将CAR-T纳入特药责任，以此吸引人群投保。但受制于封顶线、既往症等，患者自付比例仍然较高。
而在商保赔付比例较大的情况下，与一些社会“刻板认知”不同的是，该负责人表示，让患者犹豫是否使用该创新疗法的，往往并不是“患者垫付”问题。当前，药企一般会和商保公司提前沟通，允诺商保事前支付。但由于符合CAR-T适应证的患者，生存期可能只有三四个月，患者或许等不到商保支付的审核周期走完就已离世。
更严峻的挑战是，CAR-T疗法在国内主要通过医疗机构住院的方式使用，患者药品和治疗的综合成本远超于DRG/DIP同组别其他病例，这导致医疗机构更倾向于“外带药”的方式，给患者用药。“外带药医院开不了发票，没有发票，患者就无法使用商保报销。”该负责人称。
在他看来，“入医保”不仅仅是解决支付问题，也是解决“入院”问题和市场教育、产品推广的问题。企业在市场教育和市场开拓上投入的大量成本，反过来也会促使CAR-T产品的定价居高不下。
“国外一些CAR-T产品的生产成本在50%~70%左右。”一名熟悉全球CAR-T市场的业界人士表示。
与其他创新药不同，国内CAR-T产品的成本较高，主要源于其需要个性化制备、较贵的进口载体等材料以及产品制备量太少无法形成规模效应。从全球来看，有国外研究显示，每剂次CAR-T的生产材料成本约在4.3万美元，其中占生产比较大的是CAR-T转导所采用的慢病毒载体以及细胞分选过程中所使用的磁珠。
前述业界人士告诉记者，目前，CAR-T产品在生产环节已经逐步国产化，随着这一趋势的进一步演变，后续CAR-T产品生产成本有望下调。
但前述国内CAR-T企业人士认为，不同于PD-1等创新药，CAR-T产品本身生产成本无法通过治疗更多患者而摊薄，加之国内环境尚不足以支撑分段生产，后续企业的价格策略更可能因为市场竞争或者扩大适应证而发生调整，但整体来看，如果国内多层次支付渠道没有打通，产品进医保无望，企业会更多着眼于海外市场。
随着2024年3月1日科济药业的CAR-T疗法泽沃基奥仑赛注射液(赛恺泽)正式获批上市，全球上市 CAR-T疗法数量达到11 款，其中6款进入中国市场。
一份近期发布的“2025-2030年细胞与基因治疗(CGT)行业调研及发展战略研究”报告提到，伴随今年财报季的结束，市场发现国内CAR-T产品的销售增速依然不及国际品质的平均水平。以倍诺达为例，2023年业绩增速不到20%，全年处方数184张，完成回输168例。这一业绩与上述全球品牌存在较大差距。
该报告认为，相较于全球大单品们通过适应证拓展和全球落地速度的竞争，国内CAR-T产品的竞争更加偏向于“接地气”的比拼疗效和定价。
