南方财经全媒体记者 孙诗卉 实习生 周末 上海报道
据国家金融监管总局最新统计数据，2024年前11个月，保险业原保险保费收入5.36万亿元，按可比口径同比增长6.2%；在赔付方面，原保险赔付支出2.08万亿元，按可比口径同比增长20.2%。然而，在行业规模不断扩大的同时，保险诈骗犯罪也呈现出新的特点。
近日，公安部召开新闻发布会，通报2024年4月至11月公安部和国家金融监管总局联合部署开展保险诈骗犯罪专项打击工作举措成效情况。据公安部经济犯罪侦查局局长华列兵介绍，专项打击工作开展以来，依法立案查处保险诈骗犯罪案件1400余起，打掉职业化犯罪团伙300余个，涉案金额累计15亿余元。
对外经济贸易大学保险学院教授王国军对21世纪经济报道记者表示，2024年保险诈骗犯罪具有传统型犯罪的特点，但也有一些新的倾向。传统型犯罪主要集中在车险、人身意外险、运费险等领域；新的倾向是诈骗分子寻找新的漏洞，向雇主责任险、车衣保险等领域蔓延，犯罪主体职业化、作案团伙化。
车险欺诈高发：蓄意损毁车辆骗保、统筹互助隐性欺诈风险增加
车险、人身意外险等传统类型犯罪仍然突出。公开资料显示，我国车险欺诈是保险欺诈的重灾区，车险欺诈渗漏在保险欺诈中占比高达80%，涉案金额保守估计达200亿元每年。
就车险诈骗而言，浙江近期查获的一起案件颇具代表性。以侯某为首的犯罪团伙通过购买二手老豪车作为“道具车”，在多家财险公司投保巨额车损险后，蓄意制造车辆重损、全损保险事故向保险公司索赔。该团伙通过赚取保险公司给予的修理费返点或理赔款与车辆购置价差价等方式非法获利，涉案金额逾460万元。
此前，国家金融监管总局发布的《关于理性投保五注意的风险提示》（下称《风险提示》）指出，以“××互助”“××联盟”“ ××统筹”等为名的非保险机构推出的互助活动，并非保险或互助保险，不要与商业保险混淆。
由于机动车辆安全统筹并非保险业务，其准入门槛较低，只要满足公司法规定的一般企业设立条件即可成立车辆统筹公司。此类公司不受金融保险监督管理部门监管，亦无精算定价机制约束，往往会打出“超低价”的广告吸引客群。《风险提示》警示，“机动车辆安全统筹业务”经营者失信风险大。此类业务经营者不是持牌保险机构，相关业务缺乏严格的偿付能力、准备金、消费者保护等监管约束，很容易出现资金链断裂、“跑路”等现象。一旦发生交通事故，车主可能面临无法获得或无法足额获得赔偿的风险。
中保协也多次发布有关“机动车辆安全统筹业务”的风险提示，称多地投诉反映，社会上一些非保险公司销售机动车辆安全统筹服务产品及开展类似业务。此类公司通过频繁更换经营地点规避监管，且不受保险行业监管机构的约束，易造成群众财产损失，破坏社会安全稳定。
此外，车险领域欺诈正从传统领域向新兴险种快速蔓延，作案手法呈现出明显的迭代升级态势。随着汽车后市场的蓬勃发展，以车衣险为代表的新型车险产品逐步兴起，但同时也催生了新的欺诈乱象。部分犯罪团伙将车衣险作为新的“掘金点”，通过装贴所谓“高价汽车车衣”后故意碰撞出险，并伙同汽车改色店通过PS套改车衣质保卡、高额付款转账再回流等方式，向保险公司骗取高昂车衣保险理赔金。
人身险：“假病”“假伤”非法理赔
在人身伤害险领域，保险诈骗犯罪手法呈现双重特征。一类瞄准个人意外伤害险，通过冒名顶替“投保人”获得虚假病史、住院记录，用以向各家保险公司进行理赔，从中非法牟利；另一类则利用互联网投保个人意外健康险中保险公司间数据共享延迟、小额事故审核简易的工作流程漏洞，故意制造意外受伤事故，采取“小额多次”重复索赔方式恶意骗取保险理赔金。
值得注意的是，随着保险业科技智能水平的提升和数据壁垒的打通，这类欺诈的实施将越来越困难。近日，中国银保信党委委员、副总裁单鹏在接受采访时表示，自2021年国家金融监督管理总局稽查局指导中国银保信筹建行业级反保险欺诈情报中心（以下简称“情报中心”）以来，经过3年的持续建设，情报中心已经具备了支持全国反保险欺诈数智化工作模式的基本条件。打通了反欺诈场景间的数据壁垒，整合了跨公司、跨险种反欺诈数据，充分利用公安、司法、税务、交通等相关数据，形成了通过多维数据串并案的数据基础，建立了涵盖数据同步、应用处理及数据质量治理等多方面的数据处理机制。
保险公司方面，平安人寿相关负责人对21世纪经济报道记者介绍，公司整合资源打造两核智能风险管理系统——天鹰智能风控系统，依托大数据、模型等科技手段，集内部管理与监管要求于一体，打造具有风险识别、衡量、控制、回顾功能的闭环式智能化风险管理系统。动态监控公司欺诈风险、提升业务效率、提升客户服务感受，优化公司风险管理水平。
退货险：“角色扮演”虚构退换货
业内人士指出，不法分子已将触角伸向“退货险”等新险种及“延保换新”规则制度。犯罪团伙以国内大型互联网电商售后平台为依托，专门寻找电商在发展客户、签约售后服务公司、设立家电维修公司、运营第三方平台空壳店铺等环节流程中的漏洞，分饰售后服务商、供应链企业等不同角色虚构退换货等事实，对该电商旗下财险公司实施有组织的欺诈。
除了有计划的团伙作案，记者还发现也有一些网友在社交平台分享“如何薅运费险羊毛”的经历，相关法律界人士提示，这种做法也属于“骗保”，如果诈骗金额较大，将承担法律责任。据悉，目前多家保险公司积极设计风险控制措施，通过大数据分析建立了反欺诈核心模型，识别了多个涉嫌保险欺诈的团伙并追究责任。
雇主责任险：多起案件涉案金额超千万
值得警惕的是，作为替雇主分担员工工伤事故赔偿责任风险的雇主责任险，其保险诈骗案在2024年亦呈现高发态势。公安部公布的保险诈骗专项打击十起典型案例中，有3例借由雇主责任险实施欺诈行为，是出现频率最高的险种，且涉案金额均超过千万元。据悉，上海警方近期连续打掉8个针对雇主责任险的诈骗团伙，抓获涉案人员30余名。各地通报的保险欺诈案件中，雇主责任险已成为犯罪分子重点“瞄准”的目标险种之一。
记者梳理发现，在以雇主责任险为中心实施的诈骗情形中，犯罪分子往往通过勾结保险产业链中的安全管理公司、保险推销员与不法保险“中介”，向高危工种企业推销雇主责任险，并结合“阴阳”工伤赔付协议及财产损失收条、伪造银行转款凭证、重复投保理赔等手段，蓄意夸大损失程度，骗取或侵占、截留保险公司雇主责任险理赔款来牟取非法利益。
值得注意的是，据公安通报，雇主责任险中犯罪团伙及线索往往涵盖企业经营者、投保人、受益人、保险从业人员等全链条，已形成规模化、职业化倾向。
“拉人头”骗佣金：某经纪公司高管涉案过亿
公安部最新通报的一起《足球大蠃家即時比分》特大保险经纪诈骗案，印证这一趋势。记者获悉，该案发生在北京，涉案金额高达1.02亿元，揭露了业内从业人员利用职务便利实施诈骗的典型手法。据调查，某保险经纪公司高管高某、魏某以非法占有为目的，在北京、广东、江西等地以“赠送首年保费”为诱饵，招募发展下线。他们通过虚构投保人信息和投保意愿，组织参与人在家族亲友间推荐投保30年期寿险，巧妙利用与寿险公司签订的《经纪合作协议》中“首期佣金高于首期保费”条款，骗取高额佣
种种迹象表明，保险诈骗正在向着更为隐蔽和专业化的方向发展。对外经济贸易大学保险学院教授王国军指出，当前保险诈骗犯罪呈现新的特点：诈骗分子正不断寻找新的漏洞，将触角从传统车险、寿险延伸至雇主责任险、车衣保险等新兴险种，且犯罪主体呈现出明显的职业化、团伙化特征。
部分欺诈团伙已经形成了完整的产业链。王国军向记者进一步分析称，这些团伙在保险产业内部渗透投保、经纪、理赔等环节，同时在产业外部构建起医疗鉴定、汽车修理等配套服务网络。与以往相比，欺诈手法更为精细，作案手段也更加专业化，精心布局实施保险诈骗。
退保黑产：“代理维权”“代理退保”背后的灰色陷阱
此外，“代理退保”黑色、灰色产业链也是保险欺诈领域的一大顽疾，退保黑产是指社会上一些机构或个人以“代理退保”为由，以非法牟利为目的，怂恿、诱导消费者委托其代理退保事宜，并收取高额手续费，造成消费者的财产损失，损害消费者的合法权益。
业内专家指出，保险黑灰产业利用的正是消费者金融知识储备的短板。调查发现，部分投保人在面临退保需求时，因专业知识欠缺而对复杂的退保流程心存疑虑，加之对正常退保条件下的现金价值不满，往往成为“代理维权”“代理退保”等黑产组织的目标群体。这些不法组织往往以“协助全额退保”为诱饵，诱导消费者参与非法退保，从中渔利。而对消费者而言，非正常退保不但要承担退保带来的经济损失，事后更要给黑产提供20%~60%不等的高额“代理服务”费。这种“双重收费”模式，实质上加重了投保人的资金损失，进一步助长了黑产行业的野蛮生长。
中保协于2024年4月16日发布《保险行业异常投诉识别指引》（下称《指引》），明确警示“维权黑产”“退保黑产”等保险黑灰产行为。《指引》明确指出，投诉人与第三方合谋，涉及“全额退保”“超现金价值退保”“高额理赔”“反催收”等内容，以及冒充消费者本人等行为均属异常情形。业内认为，《指引》的出台将有助于进一步规范行业秩序，遏制黑产乱象。
监管多管齐下，多措并举构建反保险欺诈长效机制
近年来，监管部门持续完善制度建设，出台指导意见与工作办法，积极构建反保险欺诈的长效治理体系。2024年9月发布的保险业新“国十条”中，第四条“严肃整治保险违法违规行为”指出，要紧盯关键领域和薄弱环节，加大市场整治力度，优化行政处罚工作机制。坚决打击保险欺诈犯罪、违规代理退保等行为。
金融监管总局发布，自2024年8月1日起施行的《反保险欺诈工作办法》明确提出，反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。
国家金融监督管理总局稽查局局长李有祥在近期表态中强调，专项打击工作的结束是下一阶段反保险欺诈工作的开始，金融监管总局将以《反保险欺诈工作办法》为基础，指导行业建立健全各项反欺诈长效机制，加强行刑衔接，为保险业高质量发展保驾护航。
作为反保险欺诈的第一道防线，《反保险欺诈工作办法》指出，保险机构承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。
“保险公司要充分利用信息科技防范保险诈骗。”对外经济贸易大学保险学院教授王国军建议，比如在核保环节建立科学的风险评估模型，防范骗保，在理赔环节利用大数据技术对理赔案件进行分析和监测，建立保险诈骗识别模型，及时发现异常的理赔行为和趋势，为防范保险诈骗提供数据支持。他同时强调，消费者自身防骗、防止被利用的首要原则是增强守法意识，不贪图小便宜，警惕代理退保，不泄露自己的重要信息，还要尽量多了解一些保险知识，做一个聪明的保险消费者。
面对社会公众，李有祥提出加强保险诈骗防范的四点提示：一是提高个人防范意识，选择正规渠道购买保险；二是加强个人信息保护，确保信息安全准确；三是选择信誉良好的保险机构，降低被欺诈风险；四是依法维护自身权益，通过正规渠道维权，拒绝非法代理维权，不轻信“代理维权”“代理退保”等虚假承诺，拒绝恶意投诉等。
责任编辑：秦艺
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本报记者 朱迪 【编辑:刘韧 】
